д-р Цанко Стефанов
03/05/2024
12:35

- Step 1 of 7

Информация за пациента

Вашите имена: *

Възраст *

Email адрес: *

Предпочитате ли консултация с видео връзка? *

Потвърдете, че желаете консултация с д-р Добрев: *

Да
Не

Дата на раждане:

Пол *

Телефон за връзка: *

Име и телефон за връзка с личния ви лекар

Не е задължително, но е препоръчително в случай на необходима дискусия с колегите относно вашия здравен проблем, диагностика и лечение.

Къде живеете?

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Причина за търсената консултация: *

Минали заболявания

Хронични заболявания: *

Ако нямате известни хронични заболявания, моля, напишете в празното поле "нямам".

Провеждани хирургични интервенции в миналото: *

Ако не са ви правени оперативни интервенции в миналото,
моля, напишете в празното поле "нямам".

Прием на медикаменти: *

Ако не приемате никакви медикаменти,
моля, напишете в празното поле "нямам".

Алергии: *

Ако нямате алергии, моля, напишете в празното поле "нямам".

Фамилна история

Моля, опишете в детайли фамилната си медицинска история.
Ако не знаете за такава, моля, напишете в празното поле "нямам" или "не знам".

Майка: *

Баща: *

Братя или сестри: *

Социална история

Професия: *

Използва се за оценка на рискови фактори от работната среда.

Употреба на алкохол: *

Хранене: *

Моля, опишете в детайли хранителните си навици.
Изключително важни са за оценка на здравословното състояние.

Тютюнопушене: *

Употреба на наркотици: *

Физическа активност: *

Моля, опишете в детайли вашата физическа активност.
Изключително важно е за оценка на здравословното състояние.

Някои общи симптоми

Моля, цъкнете до всички сегашни симптоми или такива, които сте изпитвали през последните 6 до 12 месеца.

Дихателна система:

Задух
Кашлица
Свирене в гърдите
Гръдна болка и тежест
Храчки с кръв - хемоптиза

Нервна система:

Главоболие
Световъртеж
Гърчове
Изтръпване и мравучкане на крайници
Загуба на памет, обърканост, деменция

Ендокринна система

Усилена жажда
Усилен глад - вълчи глад
Дразнене при студ или горещо време
Качване или сваляне на килограми
Тежка умора

Пикочо-полова система:

Болка и/или парене при уриниране
Учестено уриниране
Кръв в урината
Намалено либидо
Нередовен цикъл (за жени)

Мускуло-скелетна система:

Болка в ставите - артралгия
Болка в мускулите - миалгия
Болка в гърба
Подуване на крайници и стави
Ограничена подвижност

Кожа:

Обриви
Сърбеж
Суха или мазна кожа
Акне или кожни инфекции
Бенки с промени в размера и структурата си

Психиатрични заболявания и симптоми:

Депресия
Тревожност и тревожен синдром
Чести промени в настроението
Халюцинации и делюзии
Проблеми със съня

Сърдечно-съдова система:

Гръдна болка
Сърцебиене
Задух
Отоци по крайниците
Прилошаване и припадъци

Базови стойности

Моля, впишете вашите базови стойности отдолу,
само ако имате възможност да ги измерите.
Ако нямате такава възможност,
напишете "нямам" или "нямам възможност да ги проверя" в съответните празни полета.

Кръвно налягане: *

Телесна температура *

Пулс: *

Дихателна честота: *

Общо положение: *

Моля, опишете всички промени в съзнанието тук,
както и история на гърчове, припадъци или обърканост.
Ако няма такива, моля, напишете "не знам" в полето.

Съгласие за консултация и плащане

Моля, потвърдете желанието си за консултация и извършете плащане с кредитна или дебитна карта отдолу.

Желая да продължа с консултацията и да заплатя: *

Консултация с д-р Добрев

Price: $4,000.00

Внимание, важна информация!

Единична цена за провеждане на консултация с член от екипа на onlinemedicine.bg:
* Цена за консултация в евро: например 40.00€
* Цена за консултация в лева: например 80.00 лв.
** Всички транзакции са в евро поради оптимизации на методите за плащане.

Моля, изберете желана дата и час: *

Date

Time

Крайна цена

* Ако нямате промо код, оставете полето празно.
** Всички пациенти с месечен абонамент в клиниката имат право на неограничен брой консултации.
***Ако и Вие желаете абонамент, моля, информирайте ме при провеждане на консултацията.
Благодаря ви!

Имате ли промо код?

Цена + включено ДДС:

$0.00

Моля, дайте съгласие за употреба на лични данни в смисъла на консултацията и предоставяната от нас услуга, както и изричното си съгласие с провеждането на консултация в следващите две подточки.

Моля, извършете плащане с вашата кредитна или дебитна карта

Моля, въведете вашите данни отдолу: *

Credit Card field is disabled, Stripe keys are missing.

Важна информация:

Въведете вашите данни:
1. Email адрес
2. 16-цифрен номер на карта
3. Дата на валидност
4. Трицифрен секретен код на гърба на картата
5. Държава на издаване/пребиваване