Фармакологичното лечение на остеопороза е от съществено значение за справяне с това системно заболяване на скелета. Остеопорозата се характеризира с намалена костна маса (минерална плътност) и нарушена микроархитектура на костната тъкан, което води до по-чупливи кости и повишен риск от фрактури.
Фактори за развитие на остеопороза и резорбция на костната тъкан
Резорбцията на костна тъкан е физиологичен процес, който може да бъде ускорен от различни фактори:
- Хормонален дефицит – намалени нива на витамин D, мъжки и женски хипогонадизъм.
- Хормонална ексцесия – хиперпролактинемия, хипертиреоидизъм, хиперглюкокортицизъм.
- Хранителни фактори – резорбционни нарушения, синдроми на малабсорбция.
- Бъбречна костна болест.
- Възпалителни заболявания – болест на Crohn, рак.
- Принудителна имобилизация.
- Неопластични заболявания на костния мозък.
- Неидентифицирани причини – идиопатична остеопороза на детската и зряла възраст.
Ремоделиране на костна тъкан при остеопороза
Ексцесивното ремоделиране на костта води до развитието на остеопороза, поради прекомерната резорбция на костна тъкан, която не е компенсирана от достатъчно бързото формиране на нова кост. Процесът на костно ремоделиране представлява съчетание от активност на остеокласти (резорбция) и остеобласти (формиране), с цел заместване на старата костна тъкан с нова. Този процес се различава от моделирането (конструкция на нова кост), което резултира в нетен добив на костна маса.
Ремоделирането обикновено се повява при механичен стрес и включва четири фази:
- Активиране: В тази фаза костната тъкан, която е в покой, се превръща в ремоделираща повърхност. Остеокластни прекурсори се свързват върху костната повърхност и се превръщат в многоядрени остеокласти.
- Резорбция: Остеокластите разрушават костния матрикс, използвайки киселина и протеолитични ензими. Този процес се извършва в специални зони, наречени лакуни на Howship. След като приключат с разрушаването, остеокластите напускат зоната, която са резорбирали, или претърпяват апоптоза.
- Обратно развитие: След като остеокластите приключат с разрушаването на костния матрикс, на костната повърхност се появяват остеобласти.
- Формиране: Остеобластите заместват резорбираната кост с нов матрикс, наречен остеоид. Този нов матрикс е колагенен и не съдържа минерали. Той предоставя основата за депониране на минерали, основно хидроксиапатит. Този матрикс стъпаловидно се втвърдява, за да формира костта.
Резорбцията на костта обикновено отнема около 30 дни в кортикалните кости (плътната външна част на костта) и около 43 дни в трабекуларните кости (ситния вътрешен мрежест материал на костта). От друга страна, формирането на нова кост обичайно отнема около 90 дни в кортикалната част и около 145 дни в трабекуларната.
В случаи, когато процесът на ремоделиране на костта е ускорен, костната чупливост може да се увеличи.
Цел на лекарственото лечение на остеопороза
Целта на терапията за лечение на остеопороза е да се преустанови патологичното ремоделиране на костта. Основният фокус е контролът върху баланса на активността на остеокласти и остеобласти – клетките, които участват в процеса на разрушаване и формиране на костта. Като се регулира този баланс, може да се предотврати нежеланото разрушаване на костта и да се осигури подходящо формиране на нова кост. Това е съществено за запазване на костната структура и намаляване на риска от счупване и други усложнения, свързани с остеопороза.
Видове медикаменти за лечение на остеопороза
Бифосфонати при остеопорозаз
Бифосфонатите са лекарства, които са аналози на пирофосфата и се използват за различни медицински цели. Сред тях са етидронат, ризедронат, алендронат, ибандронат, памидронат, тилудронат и золедронова киселина. Те се прилагат за лечение на остеопороза, болест на Пейджет, костни метастази и хиперкалциемия, предизвикани от неоплазми. Алендронат, ризедронат и ибандронат се използват за предпазване и лечение на остеопороза, а золедроновата киселина се използва за лечение и на постменопаузална остеопороза.
Механизмът на действие на бифосфонатите включва намаляване на активността на протонната помпа на остеокластите, намаляване на образуването на остеокласти, увеличаване на апоптозата на остеокластите и намаляване на биосинтеза на холестерол, който е необходим за функционирането на остеокластите. Реалната значимост на тези механизми може да варира за различните бифосфонати.
За да се подобри резорбцията на бифосфонатите в тялото, те трябва да се приемат на гладно с достатъчно количество вода, най-малко 30 минути (за ибандронат – 60 минути) преди хранене или прием на други лекарства. Бифосфонатите се елиминират от организма чрез бъбречен клирънс и не се препоръчват за пациенти с напреднала хронична бъбречна недостатъчност.
Сред най-честите странични ефекти на бифосфонатите са диария, коремни болки и болки в костите и мускулите. При алендронат, ризедронат и ибандронат се наблюдава и езофагит. За да се намали риска от тези нежелани лекарствени реакции, се препоръчва пациентите да останат в изправено положение за най-малко 30 минути (за ибандронат – 60 минути) след прием на лекарството.
Важно е да се отбележи, че при дълготрайна употреба е възможно да се развие остеонекроза на челюстта при някои пациенти, а при етидронат може да се наблюдава остеомалация – „размекване“ на костите.
Селективни естроген рецепторни модулатори за лечение на остеопороза
Естроген заместителната терапия (ЕЗТ) е ефективна за превенция на постменопаузалната костна загуба. Естрогените намаляват костната резорбция чрез намаляване на активирането на остеокластите от остеобластите и стимулиране на апоптозата на остеокластите. Започната веднага след настъпването на менопаузата, ЕЗТ ефективно предпазва от остеопороза и намалява риска от фрактури на бедрото. Освен това, тя премахва климактеричната симптоматика. Важно е терапията да не продължава повече от 5 години и да не се комбинира с естроген-прогестоген терапия.
Raloxifene се използва за превенция и лечение на остеопороза. Той блокира конформационните промени на естрогенния рецептор и увеличава костната плътност без да увеличава риска от ендометриален карцином. Освен това, raloxifene може да намали риска от инвазивен карцином на гърдата и е първа линия на терапия на постменопаузална остеопороза при жени с непоносимост към бифосфонати. Лекарството намалява серумните концентрации на общия и LDL холестерол.
Нежеланите лекарствени реакции включват горещи вълни и мускулни крампи на краката. Рискът от венозен тромбоемболизъм е сравним с този при естрогените.
Контраиндикация за употребата на raloxifene при лечение на остеопороза е анамнеза за венозен тромбоемболизъм.
CALCITONIN и ролята му при остеопороза
Калцитонинът от сьомга (интраназален спрей) трансформира активните остеокласти в неактивни. Той е ефективен и с добра поносимост при лечение на остеопороза, която е постменопаузална, като намалява костната резорбция, макар и с по-ниска ефективност от бифосфонатите. Уникалното свойство на калцитонина е способността му да облекчава болката при остеопоротични фрактури, което е особено благоприятно за пациенти, които наскоро са претърпели вертебрална фрактура.
Честите нежелани лекарствени реакции включват ринити и назална симптоматика. Калцитонинът съществува и във форми за интрамускулно (I.M.) или подкожно (S.C.) инжектиране, които се използват рядко при лечение на остеопороза. При продължителна терапия на пациенти с болестта на Пейджет може да се развие резистентност към ефектите на калцитонина.
TERIPARATIDE
Терипаратидът е произведен чрез рекомбинантна ДНК технология в E. coli. При подкожно приложение веднъж дневно (в бедрото или корема), терипаратидът стимулира образуването на костна тъкан. Той увеличава костната плътност на гръбначния стълб и намалява риска от вертебрални фрактури. Това е първото одобрено лекарство за лечение на остеопороза, което стимулира формирането на нова костна тъкан, докато другите одобрени лекарства с тази индикация само инхибират костната резорбция.
Терипаратидът е ефективен и при лечение на остеопороза, индуцирана от глюкокортикоиди. Въпреки това, употребата му е свързана с увеличен риск от остеосаркома при плъхове, и безопасността и ефикасността му не са изследвани за период по-дълъг от 24 месеца. Поради тези рискове, терипаратидът трябва да се използва само при пациенти с висок риск от фрактури или при такива, които не понасят другите терапии за лечение на остеопороза.
DENOSUMAB (PROLIA™)
Denosumab е човешко моноклонално антитяло. Лекарството е предназначено за подкожно приложение.
Показания за употреба: Denosumab e показан за лечение на постменопаузални жени с остеопороза и висок риск от фрактури. Препоръчителната доза е 60 mg на всеки шест месеца.
Denosumab се свързва с RANKL, трансмембранен разтворим протеин, който е основен за формирането, функцията и съществуването на остеокластите. Лекарството предотвратява формирането, функцията и преживяването на остеокластите, като по този начин намалява костната резорбция и увеличава костната маса и твърдост както на кортикалните, така и на трабекуларните кости.
Лекарства повлияващи минералната обмяна при остеопороза
- Calcitriol
Calcitriol е синтетичен аналог на витамин D, който стимулира резорбцията на калций. Той е одобрен от FDA за лечение на хипокалциемия и метаболитна костна болест при пациенти на хемодиализа. Въпреки това, няма доказателства, че намалява риска от фрактури при остеопороза.
- Натриев флуорид (Sodium Fluoride)
Натриевият флуорид стимулира формирането на нова костна тъкан чрез неясен механизъм. Качеството на така формираната костна маса е несигурно, а доказателствата за намаляване на риска от фрактури са конфликтни и противоречиви.
- Стронциев ранелат (Strontium Ranelate)
Стронциевият ранелат е одобрен в Европа за лечение на остеопороза. Той намалява риска от вертебрални и невертебрални фрактури.
- Tibolone
Тиболон е синтетичен тъканно-специфичен, естрогено-подобен стероид. Той предпазва от загуба на костна маса и намалява менопаузните симптоми, без да стимулира тъканите на гърдата и матката. В Европа се използва за лечение на вазомоторни смущения в менопаузата и за превенция на остеопороза.
- Калций (Calcium)
Калцият е основен минерал за поддържане на костната плътност и здравина. Той се използва като допълнение към други терапии за лечение на остеопороза за осигуряване на адекватен минерален баланс и поддържане на костната маса.
В заключение, съвременните терапевтични подходи за лечение на остеопороза и подобряване на минералната обмяна предлагат разнообразни и ефективни възможности за пациентите, осигурявайки както превенция, така и лечение на това често срещано заболяване. Адекватният избор на лечение е ключов за подобряване на костната плътност и намаляване на риска от фрактури.
Коментар на д-р Родина Несторова, ревматолог
Автор: маг-фарм. Румяна Котелова
