Лекарства при бременност: Фармакокинетични промени по време на бременност

Като резултат от по-високите нива на прогестерон при бременните жени, тяхната чревна перисталтика е намалена. Секрецията на солна киселина (HCl) в стомаха, както и пептичната активност, също намаляват по време на първия триместър от бременността, докато секрецията на стомашен мукус и pH се увеличават, което води до промени в скоростта и степента на резорбция на някои лекарствени продукти.

Поради физиологични промени, при прилагането на лекарства при бременност белодробно, мускулно, вагинално и др. начини на приложение, обикновено абсорбцията е увеличена.

Поради намаляване на концентрацията на някои протеини в тялото на жената, намалява протеинното свързване на лекарства при бременност от групата на нестероидни противовъзпалителни (НСПВЛ), глюкокортикостероиди (ГКС), антиепилептици, бета-блокери и др., с което се увеличава свободната им фракция и стойността им в кръвта.

Въпреки всеобщото мнение, плацентата не може да се смята за бариера, която предпазва бебето от действието на прилаганите лекарства при бременност. Повечето от тях преминават през плацентата чрез пасивна дифузия.

Важно е да знаем, че метаболизма на лекарствата в черния дроб също се променя по време на бременност, което също може да намали или увеличи ефекта на някои приемани лекарства при бременност.

Бъбречната екскреция на лекарства при бременност се ускорява, което също се взима в предвид от лекуващия лекар при назначаването на лекарствена терапия.

Лекарства при бременност:
Лекарства и ембриофетални рискове

Първите 14 дни от бременността се отбелязват като стадий на бластогенеза. Тук рискът може да се определи като „всичко или нищо“ т.е. една противопоказна терапия би могла да доведе до загуба на бременността или неповлияване и тя да продължи да се развива.

Следващият етап на бременността от 3-та до 12-та гестационна седмица е стадий на органо-/ембриогенеза. Или иначе казано в този период се образува и оформя ембрионът , както и повечето от неговите органи. През този стадий най-голям е рискът от малформации т.е. увреждане и дефект в развитието, водещо до анатомични и структурни аномалии на плода.

4-7 месец от бременността се нарича фетален стадий. През този период рисковете са свързани с увреждане диференциацията на гениталния апарат и централната нервна система (ЦНС).

След 7-ия месец започва перинаталния стадий , който приключва седмица след раждането на плода. Лекарства, които се прилагат в края на бременността могат да взаимодействат с раждането като:
- го стимулират – ергоалкалоиди (лечение на мигрена)
- го забавят – НСПВЛ, магнезиеви соли и др.

Лекарства при бременност

Тератогенно действие на лекарствата

Тератоген е вещество, което може да промени нормалното ембрионално и фетално развитие. Тератогенността може да се прояви като структурни аномалии, функционален дефицит, ракови заболявания, изоставане в растежа, неврологично увреждане или смърт (спонтанен аборт, преждевременно раждане).

Талидомид – една ужасяваща световна трагедия на прилагани лекарства при бременност

В края на 50-те години на миналия век в Германия е открито лекарството талидомид, което тогава е описвано като „чудодейно“, тъй като е имало няколко терапевтични показания . Първо талидомидът бил пуснат на пазара като противогрипно лекарство, след  няколко години бил представен на света като успокоително и сънотворно средство. Медикаментът имал и добър ефект за облекчаване на гадене и световъртеж, поради което е започнало масовото му предписване на бременни жени за намаляване на тези неразположения.

За нещастие фармацевтичната компания, която пуска в продажба лекарството, пренебрегва факта, че няма надеждни доказателства за безопасността му, както и нарастващите сигнали за странични ефекти засягащи нервната система на пациентите, които го използват.

В края на 1961г. се появяват  първите опасения за тератогенност на лекарството и то е изтеглено от немския и британския пазар, но за съжаление твърде късно – хиляди бебета по света са щели да се родят с тежки малформации.

Трудно е да се каже с точност колко са жертвите на талидомид, тъй като много бебета са починали още преди да се родят, както и след раждането си, поради тежки увреждания. Смята се, че по света са родени около 15 000 деца с малформации, дължащи се на талидомид. Лекарството е изтеглено от пазара.

Фокомелията е най-честата малформация, причинена от талидомид. При това състояние крайниците са недоразвити и липсват пръсти както на ръцете, така и на краката. 

Трагедията с талидомид  е ценен и болезнен урок. Тя бележи повратна точка контрола и изпитванията за безопасност и токсичност на прилаганите лекарства при бременност от международните регулаторни органи.

А ето и други лекарства при бременност с доказан тератогенен ефект:

Изотретионин (с търговско наименование Роакутан) – това е лекарство , което се предписва  главно за тежко кистозно акне и акне, неповлияващо се от други лечения. Не може да се използва по време на бременност поради тератогенен ефект, свързан с лицеви аномалии и аномалии на външното ухо, а също и сърдечно-съдови дефекти.

Фенитоин (лекарство против епилепсия) – тератогенен ефект:  фетален хидантоинов синдром

Диетилстилбестрол е синтетичен хормонален препарат, който се използва за лечение на симптомите на менопаузата, на влагалищни възпаления, трипер, както и за спиране на кърмата след раждане. През 40-те години на миналия век лекарите започват да го предписват масово за задържане на плода, но впоследствие се установява тератогенния му ефект.

Статистиката показва, че 7 от 8 момичета, чиито майки са приемали препарата, развиват злокачествено заболяване на влагалището в пубертета си. Други тежки последици са: рак на млечната жлеза, автоимунни заболявания, липса на втори тестис при момченцата. В САЩ през 1971г. лекарството е забранено, но в България диетилстилбестрол продължава да се предписва до 1994г.

Тетрациклините (група широкоспектърни антибиотици) не попадат в групата на предпочитаните лекарства при бременност и  не трябва да се използват, тъй като преминават през плацентата и имат токсичен ефект върху скелетното развитие и зъбите.

Литий се използва за лечение на манийни епизоди и биполярно разтройство, но не трябва да се употребява в първото тримесечие от бременността поради тератогенния си ефект, предизвикващ аномалия на Ебщайн – рядка сърдечна малформация.

Медикаментът Варфарин е антикоагулант, чийто тератогенен ефект включва лицев диморфизъм и хондродисплазия.

ACE инхибиторите са група лекарства за лечение на хипертония (еналаприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл). Те имат тератогенен ефект и не се използват по време на бременност, тъй като предизвикват черепно-лицеви аномалии.

Валпроат и карбамазепин са препарати за лечение на епилепсия и техният тератогенен ефект може да доведе до ментални увреждания на плода и дефект на невралната тръба.

Алкохолът също е обявен за тератогенен и може да доведе до фетален алкохолен синдром.

Лекарства при бременност

Дефицит на микроелементи при бременни жени

Важно е да отбележим, че недостатъчен прием на фолиева киселина през бременността повишава риска от Спина бифида. Това е дефект на невралната тръба и е аномалия в развитието на гръбначния стълб – при тази аномалия има отвор в гръбначния канал и през него се подава част от гръбначния мозък. При нисък прием на фолиева киселина има риск и от дефекти в сърдечно-съдовата система и крайниците, нормалното развитие на мозъка на бебето, недозатваряне на небцето, Синдром на Даун и др.

За да се развива нормално плодът е изключително важно да се следи за недостиг на желязо, витамин Б12, Б6 и Б9 (фолиева киселина), витамин Д и А, селен.

Внимание!!! Предозирането с витамин А може да застраши бременността и да доведе до аномалии у плода, така че дори приемът на витамини трябва да се обсъди със следящия бременността акушер – гинеколог.

Приемът на полиненаситени мастни киселини - омега-3 и омега-6, и балансът помежду им, имат благоприятен ефект върху бременността и здравето на бебето, така че е препоръчителна консумацията на морски риби и хранителни добавки с пречистено рибено масло.

Приемът на йод е изключително важен след зачеването за нормалното развитие и функциониране на щитовидните хормони. Включете в хранителния си режим йодирана сол, пресни орехи, адекватен прием на яйца, кисело мляко и морски дарове. Вижте всички болести и избора на лекарства при бременност по-долу.

Лекарства при бременност и болестни състояния

Лекарства при бременност - високо артериално кръвно налягане

Прееклампсията е едно от най –тежките и опасни състояния по време на бременност. Това е синдром, характеризиращ се с повишено кръвно налягане, белтък в урината и отоци, риск от поява на еклампсия (гърчове), чернодробни, неврологични и коагулационни усложнения, както и фетална смърт или забавяне на развитието на плода. Раждането е единственото лечение на прееклампсията, а въвеждането на магнезиев сулфат i.v. се прави с цел предотвратяване на еклампсия.

Хипертония  по време на бременност обикновено се лекува с медикаментите метилдопа, лабеталол и нифедипин.

А лекарствата, които са противопоказни за бременни са : ACE-инхибитори, ангиотензин-рецепторни блокери (сартани), атенолол – забавя интраутеринното развитие на плода.

Лекарства при бременност - диабет

По време на бременност е възможно да се развие гестационен диабет, който се лекува с инсулинови препарати или перорална терапия ( метформин, акарбоза, глибенкламид).

Завишена киселинност, гадене и повръщане, диария и констипация - лекарства при бременност

Често срещан проблем при бременност е завишената киселинност и усещане за парене зад гръдната кост. Препоръчително е да се използват антиациди – лекарствени продукти, съдържащи алуминиев/магнезиев хидроксид , калциев карбонат, натриев алгинат и др. По преценка на лекарят ако се налага е възможно да се използват лекарства от групата на H2-антагонистите (фамотидин) или от групата на инхибиторите на протонната помпа (омепразол, езомепразол, лансопразол). Следва още материал за приложението на лекарства при бременност.

Гадене и повръщане са също характерни състояния за много жени в първия триместър от бременността. Нашият съвет е да се обърнете към натурални средства, които са безвредни за бременността ви, а именно хранителни добавки с джинджифил или чай от джинджифил, мента, копър. Лимоните също намаляват гаденето, а вашият фармацевт би могъл да ви препоръча продукти съдържащи натриев цитрат, глюкоза и рехидратиращи сашета, които са страхотен начин да предотвратите обезводняването и загубата на важни минерали.

Ако повръщането не се повлиява от тези методи на лечение и е в тежка степен, то вашият лекар е възможно да ви предпише лекарствена терапия с лекарства като метоклопрамид, ондансетрон, антихистамини или фенотиазини, които имат нежелани лекарствени реакции, но са с нисък риск за бременността и не са противопоказни.

Състоянието Хиперемезис гравидарум е най-честата причина за хоспитализация през първия триместър от бременността и представлява тежко и продължително гадене и повръщане, вследствие на което бременната се дехидратира, страда от дефицит на важни микро- и макроелементи и може да загуби повече от 5% от първоначалното си тегло.

Тези последици са опасни за майката и бебето и се налага спешно болнично лечение – венозно вливане на медикаменти и течности, а понякога и стомашна сонда за хранене.

Диарията е възможна както в началния етап от бременността така и в последните и седмици, като тук също е от изключителна важност хидратирането на организма и правилно подбрана диета. Ефективни са някои пробиотици, синбиотици, ентеросорбенти и препарати съдържащи лиофилизирани дрожди от вида Saccharomyces boulardii.

При тежка диария, налагаща специфично лекарствено лечение , по преценка на лекарят може да се назначи антидиарийна терапия с лоперамид.

Констипацията (запек)е една от най-честите нежелани реакции на бременността като за преодоляване на състоянието е от съществено значение хидратацията и диетата – богата на фибри. Умерено движение и упражнения също биха спомогнали нормализирането на дейността на червата.

Лактулоза и ПЕГ съдържащи продукти са осмотични лаксативи и са безвредни за използване от бременни, но въпреки това винаги се консултирайте с акушер-гинеколога, който проследява бременността ви. Лекарствени медикаменти като бизакодил и сена са възможно лечение при сериозна констипация ,но само и единствено ако лекарят прецени, че е наложително използването на толкова силни лаксативи.

При всяко едно от тези неприятни състояния комбинацията от правилна диета, умерена активност и добра хидратация е най-важното, върху което да се акцентира, тъй като при бременност тези явления обикновено са физиологични и преходни. В случаите, когато проблемът е продължителен, интензивен и с предполагаема патологична причина, то тогава се прибягва към необходимите прегледи, изследвания и съответна лекарствена терапия . 

Лекарства при бременност и кърмене за простудни заболявания

Имунната система на бременни и кърмещи жени е значително отслабена, поради което те са по-чувствителни и по-склонни към заразяване с респираторни вируси.Тук ще ви представим някои безопасни лекарства , използвани по време на бременност и кърмене.

Деконгестантите са лекарства,които предизвикват конгестия или отбъбване на носната лигавица, подобрявайки кръвната циркулация. Те облекчават симптомите, свързани със запушен нос и се използват в капките за нос и в сашетата за облекчаване симптомите на настинка и грип.

Деконгестант на избор по време на бременност са псевдоефедрин и фенилефрин в най-ниската си доза и за най-кратък период от време, като е важно да се отбележи, че трябва да се избягва използването им през първия триместър от бременността, поради риск от малформации.

По време на кърмене деконгестанти, които могат да се използват са оксиметазолин и ксилометазолин за не повече от 7 дни.

Още за лекарства при бременност

Антихистамините (противоалергични лекарства ) от първо и второ поколение се считат за безопасни по време на бременност . Те облекчават симптомите на хрема като намаляват отока на носната лигавица, зачервяването и сълзене на очите при простуда и алергии.  Антихистамините от първо поколение (хлорфернирамин) се предпочитат в терапията за бременни, докато при кърмене те не се препоръчват, заради неблагоприятни ефекти върху кърмачето. На кърмачки се предписват антихистамини от втора генерация (лоратадин).

Когато е налична кашлица съветът ни е да се избягват всякакви сиропи и да се обърнете към нелекарствени методи за облекчаване на кашлицата като един от най-ефективните методи за всеки вид кашлица, който е напълно безвреден, е инхалация с физиологичен разтвор посредством т.нар. небулайзери.

Тяхната техника на работа е да превърнат разтвора във фини частици, наподобяващи пара, и по-този начин да се овлажнят дихателните пътища до най-голяма дълбочина. В резултат на това изчистването на излишните секрети  се улеснява значително.

Следва още информация за лекарства при бременност

Приемайте много вода или топъл чай. Благоприятно и безопасно действие има чаят от джинджифил и куркума с мед, докато други билкови средства могат да бъдат противопоказни за бременността ви.
При поява на кашлица задължително се обърнете първо към акушер-гинекологът, който след и бременността ви. Ако кашлицата е упорита и води до стрес за майката, лекарят може да предпише сироп по своя преценка, който би бил безопасен за периода на бременност и кърмене.

При бременни и кърмещи жени с болезнено и възпалено гърло използването на пастили за смучене се смята за безопасно.

За аналгетичен (болкоуспокояващ) и антипиретичен (температуропонижаващ)  ефект по време на бременност и кърмене, лекарство на избор е парацетамол. Ацетилсалицилова киселина и НСПВС (ибупрофен)се считат за съвместими с бременността по време на първи и втори триместър, но трябва да се избягват в третия триместър. По време на кърмене с най-добър профил на безопасност от групата на НСПВС е ибупрофен.

За периода на бременност и кърмене е безопасен и благоприятен приемът на аскорбинова киселина (витамин С) и цинк.

Лекарства при бременност

Инфекции на уринарния тракт

Независимо от това как протичат – симптоматично или асимптоматично (без симптоми), тези инфекции задължително трябва да бъдат лекувани. Асимптоматичната бактериурия и цистит причиняват остър пиелонефрит, който може да доведе до септичен шок, преждевременно раждане и други усложнения.

Терапията се назначава от акушер-гинекологът ви или лекар специалист уролог и обикновено се провежда посредством антибактериални медикаменти, подходящи за бременни (нитрофурантоин, амоксицилин или представители от групата на цефалоспорините).

Лекарства при бременност

Преждевременно раждане

За предотвратяването на преждевременно се използват средства, наречени токолитици. Тяхната цел е да релаксират маточната мускулатура (токолиза). Най-често използваните токолитици са магнезиев сулфат, блокери на калциевите канали (нифедипин) и НСПВС (индометацин).

Респираторният дистрес синдром е проблем при недоносените деца, затова се препоръчва кортикостероидна профилактика за период от 48 ч. , което ускорява матурацията на белия дроб.

Лекарства при бременност

Антикоагулантна терапия

Рискът от развитие на тромбоемболични усложнения се увеличава по време на бременност и още повече след раждането. Нискомолекулните хепарини са за предпочитане пред нефракционирания хепарин, поради по-благоприятния фармакокинетичен профил, но и двете терапевтични опции са безопасни по време на бременност и кърмене.

Прилагането на антикоагуланта варфарин крие риск от малформации на плода, както и от кръвоизливи на плода и майката. Въпреки това, той може да се използва от някои жени с изкуствена клапа на сърцето през второто тримесечие и в началото на третия триместър.

Варфарин и хепарини са безопасни по време на кърмене.

Лекарства при бременност и кърмене

За преминаването на лекарствата в кърмата и безопасността по време на кърмене се прави оценка на : дозата в кърмата, дозата за кърмачето, кръвните концентрации на кърмачето , свободната фракция на лекарството, която се пренася в кърмата, концентрация в кърмата и др.

Факторите, които повлияват концентрацията на лекарственото вещество в кърмата и в плазмата са белтъчното свързване в майката, белтъчното свързване в майчиното мляко, липоразтворимост на лекарството и физико-химични фактори, повлияващи дифузията на лекарството.

Допълнително информация за лекарства при бременност и кърмене

Медикаментите, които са строго противопоказни по време на кърмене са:

1. Антинеопластични лекарства – лечение на неоплазми (тумори)
2. Имуносупресори – примери: азатиоприн, метотрексат
3. Ергоалкалоиди – примери: ницерголин, метергин
4. Златни соли, литиеви соли, йод и йодни продукти
5. Радиофармацевтици
6. Някои антибиотици
7. Лекарства, с които се злоупотребява
8. Други.

Лекарства при бременност, считани за безопасни, в повечето случаи са безопасни и по време на лактация, но винаги уведомявайте лекуващия ви лекар и фармацевта в аптеката, за това, че кърмите.

Може да прочетете още за:

1. Препоръки за скрининг за рак на гърдата
2. Научен пробив: Универсална ваксина срещу грип #1
3. Лекарствени взаимодействия – 5+ опасни комбинации
4. Нестероидни противовъзпалителни средства – #1 напроксен, диклофенак при възрастни хора
5. Хормонална контрацепция – опасностите и 4 основни симптоми

Автор: Румяна Котелова, магистър-фармацевт