Предсърдно мъждене – най-висока честота сред аритмиите

Предсърдно мъждене обхваща около 2% от общата популация в световен мащаб, като честотата му нараства с напредването на възрастта. Понастоящем между 35 и 40 млн. души по света страдат от тази аритмия, която макар и да не носи непосредствена заплаха за живота на пациента, то усложненията й могат да бъдат животозастрашаващи.

Поради тенденцията за застаряване на населението в световен мащаб се очаква към 2050 – та година честотата му да нарасне от 3 до 5 пъти.

Предсърдно мъждене и етиология

Освен напредналата възраст, то състояния като хипертонична болест на сърцето – с недобър контрол на налягането, исхемична болест на сърцето (ИБС) – така наречената ритъмна форма на ИБС, вродени и придобити пороци на сърцето – основно клапни такива, остри или хронични белодробни заболявания, болести на щитовидната жлеза – хипо и хипертиреоидизъм, отклонения във водно-електролитната хомеостаза на организма, като  хипокалиемия и хипомагнезиемия, наднорменото тегло и обезитет, захарен диабет и неговите усложнения.

Инфекциозни заболявания с участието на сърцето – например миокардит, перикардит и ендокардит, а също и панкардит – когато са засегнати и трите слоя на сърдечната стена, са също така нерядка причина и то без значение дали инфекцията е първична – зародила се в сърцето, или вторична – мигрирала по съседство. Съществува и така нареченото Идиопатично предсърдно мъждене, при което точната етиологична нокса не може да се отдиференцира.

Установено е също така, че прекомерната употреба на алкохол, както и субстанции със симпатикотоничен ефект, увеличават честотата на предсърдно мъждене. Даже е изведен и така нареченият ”Синдром на празничното сърце”, поради смущения в сърдечния ритъм и проводните функции на сърцето в резултат на употреба на големи количества алкохолни напитки при пациенти, при които няма данни за други сърдечни заболявания. А е всеизвестно, че в празнични и почивни дни нерядко се консумира алкохол в ексцесивни количества в някои народи.

Същност на предсърдно мъждене и неговите усложнения

Нормално сърцето е устроено така, че импулсите, които активират различните отдели на миокарда – сърдечния мускул, се разпространяват еднопосочно и праволинейно чрез елементите на възбудно-проводната система на сърцето в посока от предсърдията към камерите. Най-напред се активират предсърдията, а след това и камерите.

При предсърдно мъждене имаме липса на ефективна предсърдна контракция – съкращение, като електрическите импулси активират напълно хаотично предсърдията и израза на това е именно липса на координирано съкращение на предсърдията. В следствие на това висока честота на предсърдните импулси – около 500 в минута ”бомбардират” камерите. Благодарение на атрио-вентрикуларния възел – той филтрира предсърдните импулси и дава възможност на камерите да се съкращават с прилична честота.

Тоест при предсърдното мъждене става атрио-вентрикуларна дисоциация, при която предсърдия и камери се съкращават независимо един от друг, като предсърдна честота е 3 до 5 пъти по-висока от камерната.

Когато липсва ефективна предсърдна контракция – силно компрометира първо диастолната функция на сърцето, понеже ако има ефективна контракция на предсърдията – камерите се донапълват с кръв в края на диастолата. Липсата на това донапълване, намалява ударния обем на сърцето – количеството кръв, изстласкано от всяка камера при всяко нейно съкращение, а също намалява и минутния обем на сърцето – сърдечен дебит.

Тоест възниква една сърдечна недостатъчност, която първоначално засяга диастолата на сърдечния цикъл, а в последствие компрометира и систолната – помпената функция на сърцето. С времето предсърдията се разширяват и това допълнително влошава помпените параметри. Започва обратно връщане на кръвта – в белите дробове, водещо до развитие на белодробен застой или левостранна сърдечна недостатъчност , а вторично – релативно, възниква и десностранна сърдечна недостатъчност във вид на отоци и системен венозен застой.

При предсърдно мъждене, както стана ясно, имаме липса на ефективни предсърдни съкращения. Това е особено благоприятно за застоя на кръвта в предсърдията, образуване на пристенни тромботични маси, последващото им пълно или частично откъсване и тръгването им с кръвотока по артериален път. Най-често отиват в мозъчното кръвообращение, предизвиквайки емболичен мозъчен инсулт.

Според статистически данни – 1/4 от всички исхемични мозъчни инсулти, се дължат на неразпознато и/или непрофилактирано предсърдно мъждене. Ето защо, непосредствена опасност за живота на пациента е не самото предсърдно мъждене, а неговите усложнения – сърдечна недостатъчност и периферни емболични инциденти – най-често от които е исхемичен мозъчен инсулт. Или още известен като кардио – церебрален синдром.

Видове предсърдно мъждене

• Новорегистрирано = всяко едно предсърдно мъждене, което се регистрира за първи път.
• Идиопатично предсърдно мъждене = такова с неизвестна етиология – много рядък вариант.
• Пароксизмално (пристъпно) предсърдно мъждене = такова, което като времетраене е през последните 24 до 48 часа и спонтанно трансформиращо се в синусов ритъм, или медикаментозно постигнат такъв.
• Персистиращо предсърдно мъждене = такова, което като времетраене е между 48 часа и една седмица.
• Дълготрайно Персистиращо = такова, което обхваща времето до 1 година от появата му и ако все пак има възможност да се трансформира в синусов ритъм, то се извършва.
• Перманентно Предсърдно мъждене – и лекарят и пациентът са приели трайното съществуване на аритмията, няма показания за вкарване в синусов ритъм.

Диагностика на предсърдно мъждене

1. Много често може да е асимптомно и да се открие напълно случайно при изследване по друг повод. Насочващи симптоми от страна на пациента: неравномерен пулс, пристъпи от сърцебиене, чести прескачания на сърцето. Вече към тях на по – късен етап се прибавят и симптомите на разгърната сърдечна декомпенсация: умора, прогресиращ задух, отпадналост, безсилие, периферни отоци, трудно до невъзможно толериране на легнало положение – ортопнея.
2. Неврологични симптоми и синдроми – от преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, до исхемичен емболичен мозъчен инсулт. Нерядко мозъчният инсулт може да е дебютната клинична изява на този тип аритмия.
3. Диагностика:

• Анамнезата на пациента, която може да е и оскъдна, данни от физикален статус: аритмична сърдечна дейност.
• Електрокардиограма = златен стандарт за диагнозата. Липсват р вълни и R – R интервалите са с различна продължителност. Вместо р вълни, имаме така наречените малки f вълни на мъждене между R зъбците.
• Трансторакална ехокардиография – за обзор на помпената функция на сърцето, състояние на клапен апарат, перикард и оценка на функционалния клас на сърдечната недостатъчност, ако разбира се има такава.
• По-информативен метод е трансезофагеалната ехокардиография – ТЕЕ, ако данните от трансторакалната са не убедителни. Сондата през устата на пациента се вкарва в хранопровода, оглежда се задната повърхност на сърцето и най – вече: визуализация на ухото на ляво предсърдие и евентуално налични тромботични маси в него.
• Лабораторни изследвания – спомагателни, от гледна точка на уточняване етиологията на мъжденето: бъбречна функция, щитовидна жлеза, биохимия, електролити.
• При съмнение за Предсърдно мъждене, но такова да липсва на обикновената ЕКГ, то е уместно да се постави холтер ЕКГ, с оглед да се запише ритъмът на сърцето за 24 часа.

Лечение на предсърдно мъждене

Най-основният и важен въпрос за изясняване е давността на предсърдно мъждене. Ако е между 24 и 48 часа, се пристъпва към регуларизиране в синусов ритъм. Последното може да се случи по два начина.

1. Медикаментозно, или чрез синхронизиран електрошок след краткотрайна анестезия, ако антиаритмичните медикаменти не дадат ефект до 48-мия час.
2. Ако е над 48 часа, то тогава има също два варианта – извършване на трансезофагеална ехография (всяко едно предсърдно мъждене над 48 часа като давност, задължително минава ТЕЕ оценка) и при липса на тромботичен товар, се пристъпва към медикаментозна или синхронизирано – електрошокова регуларизация.

Ако обаче има тромб/тромби, то пациента следва да мине един антикоагулантен курс – кръворазреждащ, за три седмици и след контролна проверка на тромба/тромбите, се пристъпва към регуларизация, ако те са се лизирали. Ако ли не, може пациентът да се остави в предсърдно мъждене, при условие че продължи приема на антикоагулант.

При възстановен синусов ритъм, пациентът остава на перорален антиаритмик с цел да задържи синусовия ритъм, като продължителността може да е неопределена.

Независимо от възстановения синусов ритъм, то все още дадени участъци от предсърдния миокард са зашеметени и ето защо е препоръчителен приемът на антикоагулант за в срок от 1 до 3 месеца и то при липса на рецидив. При такъв – приемът се удължава, а при 3 и повече рецидива – може да остане на доживотна антикоагулантна терапия.

Въпросът дали ще се регуларизира или ще остане в предсърдно мъждене също така се изяснява и след оценката на ембологенния риск, както и оценката на риска от кървене.

• При нисък риск (ембологенен) – регуларизираме.
• При умерен – ТЕЕ оценка и последваща преценка.
• При висок – остава в перманентно мъждене.

При перманентното предсърдно мъждене, пациентът също остава на доживотен антикоагулант, плюс медикаменти за контрол на пулсовата честота. Тези медикаменти са: бета блокери, недихидропиридинови калциеви антагонисти, дигиталисови препарати.

При чести рецидиви на фона на антиаритмичната терапия или ако последната се понася трудно от пациента, то е уместно да се насочи за електрофизиологично изследване – ЕФИ с цел установяване на микро-риентри кръгове на мъжденето и тяхното прекъсване чрез аблационен метод, който може да е – радиофреквентна аблация или обгаряне с висока температура, или криоаблация – чрез замръзяване.

Тъй като най-често микро риентри кръговете са около белодробните вени, се прави тяхното електрическо изолиране.

Резултатите от ЕФИ са с добра дългосрочна прогноза, тъй като над 85% от третираните пациенти, в последствие не развиват нови рецидиви.
Има и хирургични прийоми за лечение – Cox-Maze процедура, при която се правят микро разрези в определени участъци от миокарда, за да няма риентри кръг на аритмията.

При перманентно предсърдно мъждене влиза в съображение и затварянето на левопредсърдното ухо с цел недопускане на емболи от него към артериалния кръвоток. Това вече се прави без да се отваря гръдния кош – по съдов път със съответната катетър – оклудер техника.

Автор: д-р Александър Дончев

Редактор: д-р Цанко Стефанов

Един интересен материал на колегите от Puls.Bg – ТУК!