ДИК е термин, който се използва като съкращение на едно от най-сериозните усложнения по време на бременността и раждането, изискващи спешна реанимация. ДИК обозначава дисеминирана интравазална коагулопатия. С по-прости думи това означава разпространена из всички съдове в организма абнормална функция на кръвосъсирването. В акушерството този тип коагулопатии се срещат най-често при състояния като:
- Преждевременно отделена плацента
- Амниотична емболия
- Ендотоксичен шок
- Задържан мъртъв плод
- Тежки ЕРН гестози
- Еклампсия
- Големи кръвозагуби и др.
Първо място в етиопатогенезата на тези смущения в коагулацията заема дисеминираното интравазално кръвосъсирване с преразход на коагулопатията в реактивна фибринолиза. В резултат на тези процеси фибриногенът в кръвта намалява. Съществуват няколко теории за обяснение на хипо- и афибриногенемиите:
- Тромбопластинова теория – според тази теория в кръвта на жената навлизат активатори на тромбопластина, които се съдържат в голямо количество в матката и плацентата.
- Теория за локалното изчерпване на съсирващите фактори и тромбоцитите.
- Теория за активиране на фибринолизата.
Различават се три фази на ДИК:
- 1-ва фаза – хиперкоагулабилитет
- 2-ра фаза – фаза на консумация
- 3-та фаза – фибринолиза
Има 3 форми на фибриногенетичните кръвотечения:
Тежка форма – фибриногенът в кръвта е под 100 мг. %. Придружава се от силно, неспиращо кръвотечение както при атония на матката, но със сравнително добре съкращаващи се мускули на матката. Изтичащата кръв, както и взетата венозна кръв, не се съсирва. Налице е обща хеморагична диатеза, проявяваща се като кървене от венците, носа, жилки кръв в храчките, кръв в урината, петехии по кожата.
Средно тежка форма – при нея кръвотечението е по-слабо. Става въпрос за хипофибриногенемия.
Латентна форма – при нея липсва хеморагичният синдром, но са налице хемостазологични промени в кръвта – намален фибриноген и други фактори на съсирването, намалени тромбоцити. Характеризира се с лесно появяващи се подкожни кръвоизливи.
Особено значима за практиката е остро протичащата ДИК, тъй като тя се придружава от масивни кръвотечения от матката след раждането, водещи до хемодинамични разстройства и шок. От своя страна шокът, капилярната стаза, съдовият спазъм в периферията и ацидозата предразполагат към тромбообразуване в микроциркулацията.
Диагностика на ДИК синдром
Диагнозата на ДИК се поставя по лабораторен минимум при леглото на болния. Отчитат се времето на съсирване на венозна кръв (имайки предвид, че нормата е 4 – 10 мин.), тест за наблюдение на съсирека (бързото разграждане на съсирека в епруветка е израз на патологична фибринолиза), тромбин–коагулационното време (което зависи от нивото и качеството на фибриногена и от фибрин-деградиращите продукти). Следят се също и фибриногенът, тромбоцитите, разтворимите фибринови мономери. От по-специализираните изследвания се назначават факторите 5, 8, 13, фибринолитичната активност, както и тромбопластиновото време.
Лечение при ДИК синдром
Терапията на ДИК е насочена едновременно към корекция на хемостазата и към борбата с хеморагичния и септичния шок. Реанимационните мероприятия включват борба с шоковото състояние – циркулиращият обем кръв трябва да се възстанови бързо с масивни вливания през няколко венозни пътя на прясна кръв, плазма, водно-солеви разтвори. Вливат се и големи дози глюкокортикостероиди. Метаболитната ацидоза се коригира под контрол на алкално-киселинното състояние с натриев бикарбонат, кислородотерапия и кардиотоници.
Лечението на хемостатичния дефект също е жизненоважно. Профилактиката на ДИК във фаза на хиперкоагулабилитет включва профилактично прилагане на хепарин венозно с последваща капкова инфузия. Във фазата на хипокоагулабилитет е достатъчно да се приложи хепарин на инфузия. Заместителната терапия трябва да се провежда много бързо - чрез струйно вливане на заместващи продукти, като за 30 минути трябва да се прелеят 4 гр. фибриноген, прясна кръв, антихемофилна плазма и тромбоцитна маса. Антифибринолитиците са показани само при хипокоагулабилитет с реактивна фибринолиза. Могат да се приложат както естествените протеазни инхибитори, така и синтентичните. Акушерското поведение трябва да включва всички усилия, необходими за изпразването на матката при възстановена съсирваща способност на кръвта и при нормализиране на хемодинамиката.
Автор: Александър Манчев