Рак на хранопровода

Рак на хранопровода - един от туморите, който е известен с изключително мрачната си перспектива, въпреки разнообразните усилия за подобряване на резултатите от лечението му. Разпространението на заболяването в различните държави по света е различно. В България например, рак на хранопровода се среща на 2,4/100 000 души или годишно това представлява 189 души, от които 152 мъже и 37 жени.

Това недвусмислено навежда на мисълта, че плоскоклетъчният рак на хранопровода е типично заболяване за мъжете. По отношение на възрастта, рак на хранопровода се среща предимно в шестата и седмата декада на живота, но за съжаление напоследък се наблюдава тенденция към подмладяването му. 

Съществува огромно разнообразие от етиологични фактори, които са обвинявани за възникването на рак на хранопровода. Ако трябва да изброим обаче една малка част от тях, това са: употребата на алкохол и никотин (без значение дали при пушене или дъвчене), консумацията на твърде люти и горещи храни, дефицит на витамини, анемия, синдром на Барет, хронични възпаления, генетична предиспозиция, ахалазия, стриктури на хранопровода, дивертикули, хиатални хернии, радиационни лъчения, предхождащи стомашни операции, замърсяване на храната с различни гъби и плесени и така нататък.

Рак на хранопровода - три форми

Патоанатомично, рак на хранопровода се разделя на три форми – екзофитна, ендофитна и скирозна. Съществува обаче и малко по-различна класификация, която го разделя на гъбоподобна, улцеративна и инфилтративна, първата бидейки най-често срещаната. Хистологично в цял свят най-често срещан е плоскоклетъчният карцином – в 90-95% от случаите.

В определени райони по света, като например в Китай, заболяването е ендемично и там е преценено за медицински и икономически оправдано да се провеждат масови скринингови кампании, което е помогнало да се разграничат и няколко макроскопски варианта на по-ранни форми. Това са т.нар. carcinoma in situ, които са съвсем ранен стадий на рак, все още без съществена инфилтрация надолу в слоевете на органа. Те, обаче, съставляват по-малко от 5% от оперираните случаи и най-вероятно са необходими 3-4 години, за да се развие от тях инвазивен плоскоклетъчен карцином. 

В България ситуацията е различна, тъй като повечето видове рак на хранопровода се откриват в напреднал стадий, когато вече са ангажирали и мускулния слой на хранопровода, а нерядко са се разпространили и в прилежащите тъкани. Плоскоклетъчният карцином конкретно се среща най-често в горната и средна трета на гръдната част и по-рядко в шийната и крайната трета част на хранопровода. Става въпрос за карцином, известен с агресивното си биологично развитие, способен да инфилтрира както локално, така и да ангажира съседни лимфни възли и да метастазира по кръвен път. 

Друг хистологичен тип е аденокарциномът, но той съставлява доста по-малък процент от рак на хранопровода, макар че и при него тенденцията е към увеличаване в последните години. Отново мъжете са по-засегнати при съотношение мъже:жени 3:1. Вярва се, че произходът на аденокарцинома е от три източника – мукозата на Барет, островчета от цилиндричен епител, разхвърляни сред хранопровода, а също и мукозните жлези на хранопровода.

Възможно е също така и карцином на стомаха да прорасне и достигне хранопровода. Доказано е, че при едно рядко състояние, наречено баретов хранопровод, болните развиват аденокарцином 40 пъти по-често от останалото население. При баретовия хранопровод се наблюдават метаплазия (или с други думи изменение) на мукозата в хранопровода, като от плоскоклетъчна тя преминава в цилиндрична. Доказването на подобен тип метаплазия е застрашителен белег за предстояща дегенерация.

Други, значително по-редки, малигнени тумори - форми на рак на хранопровода, са: анапластичният дребноклетъчен карцином (или още наричан рак тип „овесена ядка“, който е изключително агресивен като поведение), аденокистичният карцином, който е със средна преживяемост 9 месеца, малигненият меланом (ако се е развил първично в хранопровода като полипозна туморна маса), карциносаркомът, лейомиосаркомът и др.

Клинична картина и симптоми при рак на хранопровода

Симптоматиката при рак на хранопровода може да се раздели на две групи – местни и общи симптоми. В началото е възможно пациентите да се оплакват единствено от неясен дискомфорт. Най-първият и ясен симптом, обаче, си остава дисфагията – затрудненото преглъщане. За съжаление, той не винаги е ранен, а също така и прогресира бързо. Дисфагията се следва от одинофагия (болка при преглъщане), болка зад гръдната кост и понякога повръщане на кръв.

В резултат на нарушената възможност за хранене и болката пациентите отслабват. В началото тези оплаквания не са толкова отчетливи, но ако диагнозата се забави, е възможно да се стигне до пълна невъзможност за хранене и кахексия, като характерното е, че апетитът на болните в повечето случаи е съхранен. Ако в злокачествения процес бъдат ангажирани и нерви, може да се получи пресипване на гласа, Клод-Бернар-Хорнер синдром, задух, аспирационни пневмонии, плеврални и перикардни изливи, а в случай на възникване на комуникация между тумора и голям съд по съседство може да се стигне до сериозен и дори смъртоносен кръвоизлив.

По отношение на общата симптоматика, освен отслабването, е възможно да се развият: анемия, адинамия, уморяемост, субфебрилна температура, а в някои случаи и отвращение към месо или други храни. При пациент, оплакващ се от прогресивна дисфагия, следва да се направи както рентгеново, така и ендоскопско изследване. При ендоскопската биопсия диагнозата може да потвърдена в 95% от случаите.

Диференциална диагноза е редно да се направи с други два вида заболявания, протичащи с дисфагия. Първите са заболявания, проявяващи се извън хранопровода, но притискащи или инфилтриращи го. Това са тумори по съседство – на ларингса, щитовидната жлеза, аневризма на аортата, тумори на белия дроб и други. Втората група са заболявания на самия хранопровод, които водят до невъзможност и трудно преглъщане. Това са стриктури, стенози, пептични язви, варици на хранопровода, дивертикули, ахалазия, доброкачествени процеси, актиномикоза, сифилис.

Лечение на рак на хранопровода

За съжаление, в голям процент от случаите още при диагностициране на заболяването локалната инвазия или метастазите вече водят до категорично изключване на възможността за излекуване. Нито химиотерапията, нито лъчетерапията или хирургичното лечение самостоятелно не са довели до по-дълготрайно преживяване.

Комбинираната химиотерапия е използвана и предоперативно в опит за подобряване на резектабелността на тумора, както и следоперативно, съчетана с лъчетерапия с цел подобряване на резултатите, но за сега няма конкретни доказателства, потвърждаващи добрия ефект. При плоскоклетъчния карцином, например, въпреки че той е лъчечувствителен, 5-годишната преживяемост след терапия се движи едва между 3-9 %. Дори хирургичното лечение, което по принцип се смята за  ефективно, също не води до пълно излекуване, а причината за това в повечето случаи се крие в късното откриване на заболяването. 

Вместо това, по-често се прилагат палиативни техники с цел да се постигне облекчение на симптоматиката при пациентите. При все лошо звучащите досега цифри, важно е да се разбере, че прогнозата е различна в различните статистики, както и в зависимост от подбора на пациентите и стадия в момента на откриване на заболяването и оперативната намеса.

Хубави новини има от проучвания в по-скорошни години – така например, напоследък се съобщават успехи от 40 или дори 60% при 5-годишна преживяемост при комбинирано лечение от химио-, лъчетерапия и хирургия. Това са предварителни резултати, но те все пак говорят, че може би ще бъде възможно да се постигне дълготрайна преживяемост при заболяване, което съвсем до скоро се е смятало, че е напълно нелечимо. 

Някои проучвания дори предполагат, че изобщо при онкологичните заболявания след определен стадий на развитието им винаги остават циркулиращи в кръвта ракови клетки. По този начин погледнато, това, което в миналото се е смятало за радикална операция, на практика никога не може да бъде напълно радикално.

И фактите все пак говорят, че част от тези пациенти практически оздравяват. Много автори считат, че в този случай най-вероятно става дума за промяна на съотношението на силите между организма и тумора в полза на организма и когато той си изгради възможности (било то имунологични или други) да преодолее болестта. Но, естествено, съществуват и други случаи, в които това не става и болните загиват. Няма ясни критерии, с които това би могло да се прогнозира и да се определи кои болни има смисъл да се оперират и кои не.

Изводът е че при всички пациенти, при които е възможна радикална операция, тя трябва да се извършва с цел да се постигне удължена преживяемост или поне облекчаване на тежките симптоми и повишаване качеството на живот. 

Автор: Александър Манчев