Фармакологичното лечение на остеопороза е от съществено значение за справяне с това системно заболяване на скелета. Остеопорозата се характеризира с намалена костна маса (минерална плътност) и нарушена микроархитектура на костната тъкан, което води до по-чупливи кости и повишен риск от фрактури.

Фактори за развитие на остеопороза и резорбция на костната тъкан

Резорбцията на костна тъкан е физиологичен процес, който може да бъде ускорен от различни фактори:

• Хормонален дефицит - намалени нива на витамин D, мъжки и женски хипогонадизъм.
• Хормонална ексцесия - хиперпролактинемия, хипертиреоидизъм, хиперглюкокортицизъм.
• Хранителни фактори - резорбционни нарушения, синдроми на малабсорбция.
• Бъбречна костна болест.
• Възпалителни заболявания - болест на Crohn, рак.
• Принудителна имобилизация.
• Неопластични заболявания на костния мозък.
• Неидентифицирани причини - идиопатична остеопороза на детската и зряла възраст.

Ремоделиране на костна тъкан при остеопороза

Ексцесивното ремоделиране на костта води до развитието на остеопороза, поради прекомерната резорбция на костна тъкан, която не е компенсирана от достатъчно бързото формиране на нова кост. Процесът на костно ремоделиране представлява съчетание от активност на остеокласти (резорбция) и остеобласти (формиране), с цел заместване на старата костна тъкан с нова. Този процес се различава от моделирането (конструкция на нова кост), което резултира в нетен добив на костна маса.

Ремоделирането обикновено се повява при механичен стрес и включва четири фази:

1. Активиране: В тази фаза костната тъкан, която е в покой, се превръща в ремоделираща повърхност. Остеокластни прекурсори се свързват върху костната повърхност и се превръщат в многоядрени остеокласти.
2. Резорбция: Остеокластите разрушават костния матрикс, използвайки киселина и протеолитични ензими. Този процес се извършва в специални зони, наречени лакуни на Howship. След като приключат с разрушаването, остеокластите напускат зоната, която са резорбирали, или претърпяват апоптоза.
3. Обратно развитие: След като остеокластите приключат с разрушаването на костния матрикс, на костната повърхност се появяват остеобласти.
4. Формиране: Остеобластите заместват резорбираната кост с нов матрикс, наречен остеоид. Този нов матрикс е колагенен и не съдържа минерали. Той предоставя основата за депониране на минерали, основно хидроксиапатит. Този матрикс стъпаловидно се втвърдява, за да формира костта.

Резорбцията на костта обикновено отнема около 30 дни в кортикалните кости (плътната външна част на костта) и около 43 дни в трабекуларните кости (ситния вътрешен мрежест материал на костта). От друга страна, формирането на нова кост обичайно отнема около 90 дни в кортикалната част и около 145 дни в трабекуларната.

В случаи, когато процесът на ремоделиране на костта е ускорен, костната чупливост може да се увеличи.

Цел на лекарственото лечение на остеопороза

Целта на терапията за лечение на остеопороза е да се преустанови патологичното ремоделиране на костта. Основният фокус е контролът върху баланса на активността на остеокласти и остеобласти - клетките, които участват в процеса на разрушаване и формиране на костта. Като се регулира този баланс, може да се предотврати нежеланото разрушаване на костта и да се осигури подходящо формиране на нова кост. Това е съществено за запазване на костната структура и намаляване на риска от счупване и други усложнения, свързани с остеопороза.

Видове медикаменти за лечение на остеопороза

Бифосфонати при остеопорозаз

Бифосфонатите са лекарства, които са аналози на пирофосфата и се използват за различни медицински цели. Сред тях са етидронат, ризедронат, алендронат, ибандронат, памидронат, тилудронат и золедронова киселина. Те се прилагат за лечение на остеопороза, болест на Пейджет, костни метастази и хиперкалциемия, предизвикани от неоплазми. Алендронат, ризедронат и ибандронат се използват за предпазване и лечение на остеопороза, а золедроновата киселина се използва за лечение и на постменопаузална остеопороза.

Механизмът на действие на бифосфонатите включва намаляване на активността на протонната помпа на остеокластите, намаляване на образуването на остеокласти, увеличаване на апоптозата на остеокластите и намаляване на биосинтеза на холестерол, който е необходим за функционирането на остеокластите. Реалната значимост на тези механизми може да варира за различните бифосфонати.

За да се подобри резорбцията на бифосфонатите в тялото, те трябва да се приемат на гладно с достатъчно количество вода, най-малко 30 минути (за ибандронат - 60 минути) преди хранене или прием на други лекарства. Бифосфонатите се елиминират от организма чрез бъбречен клирънс и не се препоръчват за пациенти с напреднала хронична бъбречна недостатъчност.

Сред най-честите странични ефекти на бифосфонатите са диария, коремни болки и болки в костите и мускулите. При алендронат, ризедронат и ибандронат се наблюдава и езофагит. За да се намали риска от тези нежелани лекарствени реакции, се препоръчва пациентите да останат в изправено положение за най-малко 30 минути (за ибандронат - 60 минути) след прием на лекарството.

Важно е да се отбележи, че при дълготрайна употреба е възможно да се развие остеонекроза на челюстта при някои пациенти, а при етидронат може да се наблюдава остеомалация – „размекване“ на костите.

Селективни естроген рецепторни модулатори за лечение на остеопороза

Естроген заместителната терапия (ЕЗТ) е ефективна за превенция на постменопаузалната костна загуба. Естрогените намаляват костната резорбция чрез намаляване на активирането на остеокластите от остеобластите и стимулиране на апоптозата на остеокластите. Започната веднага след настъпването на менопаузата, ЕЗТ ефективно предпазва от остеопороза и намалява риска от фрактури на бедрото. Освен това, тя премахва климактеричната симптоматика. Важно е терапията да не продължава повече от 5 години и да не се комбинира с естроген-прогестоген терапия.

Raloxifene се използва за превенция и лечение на остеопороза. Той блокира конформационните промени на естрогенния рецептор и увеличава костната плътност без да увеличава риска от ендометриален карцином. Освен това, raloxifene може да намали риска от инвазивен карцином на гърдата и е първа линия на терапия на постменопаузална остеопороза при жени с непоносимост към бифосфонати. Лекарството намалява серумните концентрации на общия и LDL холестерол.

Нежеланите лекарствени реакции включват горещи вълни и мускулни крампи на краката. Рискът от венозен тромбоемболизъм е сравним с този при естрогените.

Контраиндикация за употребата на raloxifene при лечение на остеопороза е анамнеза за венозен тромбоемболизъм.

CALCITONIN и ролята му при остеопороза

Калцитонинът от сьомга (интраназален спрей) трансформира активните остеокласти в неактивни. Той е ефективен и с добра поносимост при лечение на остеопороза, която е постменопаузална, като намалява костната резорбция, макар и с по-ниска ефективност от бифосфонатите. Уникалното свойство на калцитонина е способността му да облекчава болката при остеопоротични фрактури, което е особено благоприятно за пациенти, които наскоро са претърпели вертебрална фрактура.

Честите нежелани лекарствени реакции включват ринити и назална симптоматика. Калцитонинът съществува и във форми за интрамускулно (I.M.) или подкожно (S.C.) инжектиране, които се използват рядко при лечение на остеопороза. При продължителна терапия на пациенти с болестта на Пейджет може да се развие резистентност към ефектите на калцитонина.

TERIPARATIDE

Терипаратидът е произведен чрез рекомбинантна ДНК технология в E. coli. При подкожно приложение веднъж дневно (в бедрото или корема), терипаратидът стимулира образуването на костна тъкан. Той увеличава костната плътност на гръбначния стълб и намалява риска от вертебрални фрактури. Това е първото одобрено лекарство за лечение на остеопороза, което стимулира формирането на нова костна тъкан, докато другите одобрени лекарства с тази индикация само инхибират костната резорбция.

Терипаратидът е ефективен и при лечение на остеопороза, индуцирана от глюкокортикоиди. Въпреки това, употребата му е свързана с увеличен риск от остеосаркома при плъхове, и безопасността и ефикасността му не са изследвани за период по-дълъг от 24 месеца. Поради тези рискове, терипаратидът трябва да се използва само при пациенти с висок риск от фрактури или при такива, които не понасят другите терапии за лечение на остеопороза.

DENOSUMAB (PROLIA™)

Denosumab е човешко моноклонално антитяло. Лекарството е предназначено за подкожно приложение.

Показания за употреба: Denosumab e показан за лечение на постменопаузални жени с остеопороза и висок риск от фрактури. Препоръчителната доза е 60 mg на всеки шест месеца.

Denosumab се свързва с RANKL, трансмембранен разтворим протеин, който е основен за формирането, функцията и съществуването на остеокластите. Лекарството предотвратява формирането, функцията и преживяването на остеокластите, като по този начин намалява костната резорбция и увеличава костната маса и твърдост както на кортикалните, така и на трабекуларните кости.

Лекарства повлияващи минералната обмяна при остеопороза

1. Calcitriol

Calcitriol е синтетичен аналог на витамин D, който стимулира резорбцията на калций. Той е одобрен от FDA за лечение на хипокалциемия и метаболитна костна болест при пациенти на хемодиализа. Въпреки това, няма доказателства, че намалява риска от фрактури при остеопороза.

1. Натриев флуорид (Sodium Fluoride)

Натриевият флуорид стимулира формирането на нова костна тъкан чрез неясен механизъм. Качеството на така формираната костна маса е несигурно, а доказателствата за намаляване на риска от фрактури са конфликтни и противоречиви.

3. Стронциев ранелат (Strontium Ranelate)

Стронциевият ранелат е одобрен в Европа за лечение на остеопороза. Той намалява риска от вертебрални и невертебрални фрактури.

4. Tibolone

Тиболон е синтетичен тъканно-специфичен, естрогено-подобен стероид. Той предпазва от загуба на костна маса и намалява менопаузните симптоми, без да стимулира тъканите на гърдата и матката. В Европа се използва за лечение на вазомоторни смущения в менопаузата и за превенция на остеопороза.

5. Калций (Calcium)

Калцият е основен минерал за поддържане на костната плътност и здравина. Той се използва като допълнение към други терапии за лечение на остеопороза за осигуряване на адекватен минерален баланс и поддържане на костната маса.

В заключение, съвременните терапевтични подходи за лечение на остеопороза и подобряване на минералната обмяна предлагат разнообразни и ефективни възможности за пациентите, осигурявайки както превенция, така и лечение на това често срещано заболяване. Адекватният избор на лечение е ключов за подобряване на костната плътност и намаляване на риска от фрактури.

Коментар на д-р Родина Несторова, ревматолог

Автор: маг-фарм. Румяна Котелова