Лечение на захарен диабет

Захарният диабет (ЗД) представлява заболяване, включващо различни метаболитни нарушения, характеризиращи се с хипергликемия. Това състояние възниква вследствие на дефекти в действието или секрецията на инсулин.

Честотата на захарен диабет тип 2 се увеличава, което се дължи отчасти на западния ни стил на хранене, увеличаване на затлъстяването и заседналия начин на живот.

Съществуват две основни класификации на захарния диабет: тип 1 (с инсулинов дефицит) и тип 2 (с комбинирана инсулинова резистентност и относителен недостиг в секрецията на инсулин). Тези два типа се различават по клинична картина, начало, етиология и прогресия на заболяването. И двете форми водят до микро- и макроваскуларни усложнения.

Захарният диабет може да се диагностицира по следните 4 начина:

• плазмена глюкоза на гладно >126 мг/дл (>7 ммол/л)
• орален тест за глюкозен толеранс (2-часова стойност след натоварването на пациента със 75г глюкоза)  > 200 мг/дл (11.1 ммол/л)
• случайно регистрирани нива на глюкоза в плазмата > 200 мг/дл (11.1 ммол/л) със симптоми на диабет
• стойност на гликиран хемоглобин А1с (HbA1c >6.5%)

Усложнения и защо е необходимо своевременно лечение на захарен диабет

Усложненията на захарния диабет могат да обхванат различни системи в организма. В големите съдове се наблюдават атеросклеротични промени, които могат да доведат до исхемична болест на сърцето (ИБС), артериална хипертония (АХ), мозъчно-съдова болест и сърдечно-съдов инцидент.

В малките съдове се развива също атеросклероза, което може да доведе до проблеми като ретинопатия, нефро- и невропатия.

Допълнителни усложнения включват диабетно стъпало, кожни улцерации, инфекции (като микози и други) и др., които изискват специализирано внимание и контрол. Тези усложнения подчертават важността на ранната диагноза и ефективното лечение на захарния диабет.

Основни принципи на схемите за лечение на захарен диабет

Основният принцип на терапията при захарен диабет тип 2 включва внимателен подход към индивида, като се вземат предвид неговите характеристики и нужди. Метформин се препоръчва за включване в терапията на всички пациенти с този тип ЗД, ако се понася добре и не е противопоказен, тъй като този перорален антихипергликемичен препарат е единственият с доказан ефект в намаляването на общата смъртност.

Интензивният гликемичен контрол в хода на успешното лечение на захарен диабет е от първостепенно значение за намаляване на микроваскуларните усложнения (невропатия, ретинопатия, нефропатия).

Адекватният контрол на хипертонията при пациенти с диабет не само намалява риска от ретинопатия и нефропатия, но и намалява риска от сърдечно-съдови заболявания. Установено е, че краткосрочният (от 3 до 5 години), интензивен гликемичен контрол не намалява риска от макроваскуларни усложнения.

Значително намаление на макроваскуларния риск може да отнеме 15 до 20 години!

Познаването на хранителните навици на пациента, фармакокинетиката на инсулиновите продукти и фармакологията на антихипергликемичните лекарства е от изключително значение. Този холистичен подход е основа за индивидуализирания план на лечение, който не само оптимизира кръвнозахарния контрол, но и минимизира риска от хипогликемия и други нежелани реакции на терапията.

Захарен диабет тип 1 изисква лечение с инсулин. Базалната болус терапия или терапията с инсулинова помпа, често води до успешен гликемичен контрол. Базалната болус терапия включва използването на базален дългодействащ инсулин, който поддържа стабилни нива на глюкоза в кръвта през целия ден, и краткодействащ инсулин за регулиране на нивата по време на приема на храна.

В допълнение, при пациенти с нестабилна постпрандиална гликемия, включването на прамлинтид по време на хранене може да бъде разгледано като допълнителна стратегия за подобряване на контрола върху кръвната захар.

Ефективното лечение на захарен диабет тип 2 често изисква използването на комбиниран подход с няколко лекарствени продукта (ЛП), включително перорални и/или инжекционни антихипергликемични препарати, както и инсулин. Изследвания показват, че тиазолидиндионите и глюкагон-подобните пептид-1 (GLP-1) агонисти имат способността да забавят процеса на разрушаване на бета-клетките (клетките в панкреаса, които произвеждат инсулин), но не го спират напълно.

Необходима е настойчива терапия за управление на сърдечно-съдовите рискови фактори при захарен диабет тип 2, с цел намаляване на риска от сериозни сърдечно-съдови инциденти или дори смърт. Важен аспект в този процес включва прекратяване на тютюнопушенето, използването на антитромбоцитна терапия като стратегия за вторична профилактика и активното и целенасочено лечение на дислипидемиите и артериалната хипертония.

Опитите за предотвратяване на захарен диабет тип 1 са без успех, докато усилията за превенция на захарен диабет тип 2 са добре установени и ефективни. Този успешен подход включва промяна в начина на живот - подобряване на диетата и физическата активност.

• Ограничаване на приема на наситени мазнини и „лоши“ въглехидрати, като се акцентира върху здравословните хранителни навици.
• Изпълняване на аеробни упражнения в продължение на 30 минути, пет пъти в седмицата, което подпомага общата физическа форма и контролиране на глюкозата в кръвта. 
• Анаеробните тренировки също са препоръчителни, тъй като развивайки мускулатурата на тялото, постепенно се повишава инсулиновата чувствителност на клетките.
• Загуба на тегло, като това се осъществява през балансиран подход към хранене и редовна физическа активност. 

Тези инициативи, в комбинация със здравословен начин на живот, се явяват ключови в борбата със захарен диабет тип 2 и съдействат за поддържане на оптимално здраве.

Въпреки липсата на одобрени от FDA и EMA лекарства за категорично и дефинитивно лечение на захарен диабет, както и за успешно предотвратяване развитието на диабет, клиничните изпитвания подчертават ползите от метформин, акарбоза, пиоглитазон и розиглитазон за забавяне на появата на заболяването. Обучението на пациентите и стриктното следване на предписаната терапия са ключови за успешното управление на диабета.

Този подход при съвременното лечение на захарен диабет се подсилва чрез мултидисциплинарни екипи от медицински специалисти – лекари, диетолози, фармацевти, медицински сестри, социални работници, които обединяват експертизата си от различни области, осигурявайки персонализирана и цялостна грижа за пациентите.

Инсулин в схемите за лечение на захарен диабет

Инсулинът е хормон (белтък), който се произвежда от бета-клетките на панкреаса и се освобождава в кръвта. При здрави хора, в периодите между храненията и през нощта, се отделя постоянно ниско ниво на инсулин (базална секреция), за намаляване на производството на глюкоза от черния дроб и за покриване на нуждите от хормона в периодите на гладно.

По време на хранене, се произвежда допълнително количество инсулин (болуси) за усвояване на глюкозата, която е внесена с въглехидратите от храната и постъпва в кръвта след тяхното разграждане в червата. 

Конвенционалните човешки инсулини и инсулиновите аналози представляват технологични постижения в областта на генното инженерство, използващи рекомбинантна ДНК технология. При инсулиновите аналози, определени аминокиселини се подлагат на размяна на конкретни позиции или се добавят нови аминокиселини или мастни киселини. Този процес привежда до промени в профила на действие, като влияе на абсорбцията, метаболизма и екскрецията в сравнение с конвенционалните човешки инсулини. Така постигнатите изменения усъвършенстват терапевтичния ефект и предоставят по-голяма гъвкавост в лечението на пациентите.

Видове инсулини при лечение на захарен диабет

Различните видове инсулини при лечение на захарен диабет предоставят на пациентите разнообразни възможности за управление на гликемията:

• Бързодействащите инсулинови аналози: lispro и aspart, предлагат бърз контрол след хранене.
• Дългодействащите инсулинови аналози: glargine и detemir, осигуряват стабилно базално покритие  респ. по-нисък риск от нощна хипогликемия.
• Аналоговите инсулинови смеси: бифазен инсулин аспарт 30, инсулин лизпро/неутрален протамин лизпро 25 и 50, комбинират бързодействащи и дългодействащи инсулини за оптимален контрол през целия ден.

Инсулинови режими при лечение на захарен диабет

Инсулиновите режими играят ключова роля в ефективното управление на гликемията при пациенти с диабет. Базалната терапия, осигуряваща контрол на кръвната захар между храненията и през нощта, се известява като базална инсулинова терапия. За регулиране на кръвната захар по време на хранене се използва болусна терапия, включваща бързодействащи инсулини или болусни инсулинови аналози.

Базално-болусната схема при лечение на захарен диабет съчетава употребата на бързодействащи човешки инсулини или аналози преди основните хранения с инжекция на базален инсулин, като NPH човешки инсулин или дългодействащи инсулинови аналози, еднократно дневно. Този подход предоставя балансиран контрол на кръвната захар през целия ден.

За хората с диабет тип 2, аналоговите инсулинови смеси при лечение на захарен диабет предоставят възможност за едновременно управление на кръвната глюкоза след хранене и на кръвната глюкоза на гладно. Тези смеси обхващат бързо или краткодействащ инсулин при лечение на захарен диабет, комбиниран с интермедиерно действащ инсулин, предоставяйки компромис между контрола върху глюкозата и удобството за пациента.

Диабетна кетоацидоза

Диабетната кетоацидоза е тежко, остро метаболитно усложнение на захарния диабет, при което абсолютният недостиг на инсулин води до хипергликемия, осмотична диуреза, дехидратация и образуване на кетонни тела с последваща метаболитна ацидоза.

Диабетната кетоацидоза се характеризира с големи загуби на течности и електролити: вода (5-10L), Na, Cl, К, Mg, Ca, PO4 и др.

Симптоми – дехидратация, жажда, гадене и повръщане, зрителни смущения, неориентираност, тахикардия, хипотония, топла и суха кожа, ацетонов дъх.

Хиперосмоларна хипергликемична (некетонна) кома

Тук хипергликемията не се съпровожда от усилена кетoгeнеза и липсва ацидоза. Причина могат да са обезводняване, сладки концентрати, инфекция, остър миокарден инфаркт, травми, изгаряния и лекарства (бета-блокери, диуретици, глюкокортикостероиди).

Стойностите на кръвната захар могат да достигнат до > 40 mmol/ L, каквито не са типични за диабетна кетоацидоза.

Усложнения:  тромбемболии, мозъчен оток, гърчове.

Хипогликемия

При спадане на кръвната захар под 3,9 mmol/L се включват контрарегулаторни механизми, като повишена секреция на глюкагон, адреналин и норадреналин, растежен хормон и кортизол.

Наблюдава се при лечение на захарен диабет с инсулин, сулфанилурейни препарати (СУП) и при лекарствени взаимодействия, включващи СУП (с ацетилсалицилова киселина, варфарин, фибрати), неадекватно хранене, консумация на алкохол, бъбречна недостатъчност (поради понижен клирънс на инсулин). Симптомите включват тахикардия, тремор, изпотяване,  бледост на кожата, прималяване, замъглено съзнание, гърчове и кома.

На пациенти в съзнание  се дава 1 супена лъжица захар, мед или напитки, съдържащи захар.

Следва продължение...

Автор: Румяна Котелова