Повръщане и диария: Симптоми, причини и лечение

Повръщане и диария са едни от най-често срещаните симптоми на гастроентерит. Въпреки че могат да бъдат леки и самоограничаващи се, те могат да бъдат и тежки, и животозастрашаващи, особено при уязвими групи от пациенти, като деца и възрастни хора. Разбирането на причините, клиничната оценка и лечението на повръщане и диария е от решаващо значение за предотвратяване на заболеваемостта и смъртността.

Симптоми и клинична картина при повръщане и диария

Повръщане и диария са преобладаващите симптоми при инфекциозен гастроентерит. Началото на симптомите обикновено е внезапно и те могат да продължат от няколко дни до една седмица. Консистенцията на изпражненията може да варира от водниста до кървава, в зависимост от основната причина. Други симптоми, които могат да съпътстват повръщане и диария, са коремна болка, спазми, висока температура, главоболие, променен тургор на кожата и сухи лигавици. В тежки случаи пациентите могат да получат и хипотония в легнало положение, тахикардия, намалено отделяне на урина, делириум и хлътнали навътре очи.

Причини за развитие на повръщане и диария

Повръщане и диария могат да бъдат симптом на различни инфекциозни и неинфекциозни заболявания. Инфекциите, причинени от вируси, бактерии, паразити и гъбички, са най-честите причини за повръщане и диария. Тези инфекции обикновено се разпространяват по фекално-орален път и се предават чрез замърсена вода, храна или ръце. В добре развитите икономически страни, с високи доходи, по-възрастните хора са най-податливи на развитие на повръщане и диария. От друга страна, стресът, независимо дали е психологически или физически, също може да доведе до появата на воднисти изпражнения.

Някои организми, като Bacillus cereus, Staphylococcus aureus и Vibrio cholerae, произвеждат екзотоксини, които предизвикват повръщане и така наречената "секреторна" диария. Този вид диария е водниста и не съдържа кръв, което отразява дисфункция на тънките черва. Времето от поглъщането до появата на симптомите обикновено е кратко и освен дехидратация, не се наблюдават особено сериозни системни смущения.

Други организми, като Shigella spp., Campylobacter spp. и ентерохеморагична Escherichia coli, могат директно да нахлуят в лигавицата на тънките черва или да произвеждат цитотоксини, които причиняват разязвяване на лигавицата. Тези инфекции обикновено засягат крайните части на тънките черва и дебелото черво, като водят до продължителна кървава диария и повече системни смущения.

Salmonella spp. може също да нахлуе в ентероцитите и да предизвика както секреторен отговор, така и инвазивно заболяване със системни характеристики. Това се наблюдава при Salmonella typhi и Salmonella paratyphi, но понякога може да се случи и при други нетифоидни инфекциозни патогени, като Salmonella spp., особено при имунокомпрометирани пациенти и възрастни хора.

В допълнение към инфекциите, развитието на остра диария може да бъде симптом и на неинфекциозни заболявания, като възпалителни заболявания на червата, цьолиакия и синдром на раздразнените черва. Тези състояния могат да предизвикат хронична или периодична диария в зависимост от тяхната тежест и продължителност.

Клинична оценка на повръщане и диария

Клиничната оценка на повръщане и диария включва подробна анамнеза и физикален преглед. В анамнезата трябва да се обърне внимание на приетите храни, продължителността и честотата на поява на воднистите изпражнения, както и наличието на кръв или стеаторея - мазна диария, болки в корема и спазми, както и дали други хора са били засегнати.

Развитието на висока температура и появата на кървава диария предполагат инвазивен, колитен, дизентериен процес. Инкубационният период, по-кратък от 18 часа, предполага хранително отравяне, предизвикано от токсини, а по-дълъг от 5 дни - диария, причинена от протозои или хелминти. Разпространението от човек на човек предполага инфекции като шигелоза или холера.

Лечение на остра инфекциозна диария

Остра инфекциозна диария е често срещано състояние в световен мащаб и често води до дехидратация, която може да бъде тежка, особено в тропическите райони, където дехидратацията се развива бързо. Дехидратация може да се прояви със симптоми като жажда, главоболие, променен тургор на кожата, сухи лигавици, постурална хипотония, хипотония в легнало положение, тахикардия, намалено отделяне на урина, делириум и хлътнали навътре очи.

Изключително важно е да се следят внимателно кръвното налягане, пулсовата честота, отделянето на урина и текущите количества на отделени изпражнения.

Тежестта на диария може да бъде оценена по скалата за форма на изпражненията на Бристол, която осигурява обективна оценка на консистенцията на изпражненията, като предоставя вербална и визуална референтна скала. Бристолската скала за формата на изпражненията е водеща при вземането на проби от изпражненията и предпазните мерки за предотвратяване на инфекции, особено във връзка с Clostridium difficile.

Изследвания при повръщане и диария

Важно е да се направи проверка на изпражненията за кръв и микроскопия за левкоцити. Трябва да се направи и изследване за яйцеклетки, кисти и паразити, ако анамнезата показва пребиваване или пътуване в райони, където тези инфекции са разпространени. Трябва да се извърши микробиологично култивиране на изпражненията и да се търси токсин от C. difficile.

Допълнително, при повръщане и диария, може да се изследва пълна кръвна картина и серумните електролити, които показват степента на възпаление и дехидратация. В районите, където е разпространена холера, изследването на микроскопия на тъмно поле за подвижност подпомага диагнозата.

В райони с малария трябва да се получи кръвен филм за маларийни паразити. Кръвните и уринните култури и рентгеновата снимка на гръдния кош могат да идентифицират алтернативни места на инфекция, особено ако клиничните характеристики предполагат синдром, различен от гастроентерит.

Лечение на повръщане и диария

Всички пациенти с остра, потенциално инфекциозно разстройство и повръщане, трябва да бъдат изолирани по подходящ начин, за да се сведе до минимум разпространението на инфекцията от човек на човек. Ако анамнезата предполага хранителен източник, трябва да се приложат мерки в областта на институциите, които са ангажирани с развитието и опазването на общественото здраве, за да се идентифицира източникът и да се установи дали има други свързани случаи.

Водно-солеви разтвори по венозен път

Заместването на отделените течности при повръщане и диария е от решаващо значение и може да бъде животоспасяващо. Нормалният дневен прием на течности при възрастен човек е само 1-2 литра, но има значително допълнително движение на течности във и извън червата чрез нормалната секреторна функция на жлезите с вътрешна и външна секреция.

Променената чревна резорбция при диария води до значителна изотонична загуба на течности; до 10-20 л дневно при холера. Водата и електролитите трябва да бъдат заменени, но абсорбцията на електролити от червата е активен процес, изискващ допълнително енергия. Инфектираната лигавица е способна на много бърз транспорт на течности и електролити, ако има на разположение въглехидрати, които да послужат като източник на енергия.

Разтворите за заместване на загубените течности през устата обикновено съдържат захари, както и вода и електролити. Те са също толкова ефективни, колкото и интравенозното заместване, дори при холера. При лек до умерен гастроентерит възрастните трябва да бъдат насърчавани да пият течности на глътки и да продължат нормалния прием на храна.

Ако това е невъзможно, например поради активно повръщане и диария, се налага интравенозно вливане на водно-солеви разтвори. При много болни пациенти или такива със сърдечни или бъбречни заболявания може да се наложи проследяване на количеството отделена урина и централното венозно налягане.

Необходим обем на заместване с водно-солеви разтвори

Заместването на изгубените течности е съществен компонент от лечението на остра инфекциозна диария. Обемът на необходимото течностно заместване трябва да се прецени въз основа на няколко съображения. Първото съображение е заместването на установения дефицит.

Средностатистическият възрастен човек губи с воднисти изпражнения около 200 мл изотонична течност. След 48 часа на умерена диария средният възрастен човек е с дефицит от 2-4 л, което изисква бързо заместване на 1-1,5 л, перорално или чрез интравенозна инфузия - нормален физиологичен разтвор, в рамките на първите 2-4 часа от появата на заболяването.

При по-продължителна симптоматика, допълнително повръщане или по-упорита и тежка диария, бързо се получава загуба на течности, сравнима с диабетна кетоацидоза, и това е метаболитна криза, която изисква активна намеса от лекуващия екип в условия на спешност.

Второто съображение е заместването на текущите загуби. Загубите на изпражнения трябва да се записват точно и да се изчисли приблизителната оценка на текущата вероятна дехидратация. Последното съображение е заместването на нормалната дневна нужда от прием на течности. Средностатистическият възрастен човек има дневна нужда от 1-1,5 л течности в допълнение към изчисленията по-горе. Това количество се увеличава значително при развитие на висока температура или при обитаване на среда с горещ климат.

Антимикробни средства за лечение на повръщане и диария

Рутинната употреба на антимикробни средства при неспецифичен гастроентерит не подобрява лечението и може да доведе до антимикробна резистентност или развитие на странични ефекти. Обикновено те се използват при системно засягане, имунокомпрометиране или значителна коморбидност.

Данните сочат, че антибиотици не трябва да се използват при инфекции с ентерохеморагичниEscherichia coli, тъй като те могат да засилят развитието на хемолитично-уремичен синдром поради повишеното освобождаване на токсини.

От друга страна, антибиотично лечение е показано при инфекция с Shigella dysenteriae и при инвазивна салмонелоза - по-специално при коремен тиф. Антибиотиците могат да бъдат полезни и при епидемии от холера, като намаляват инфекциозността и контролират разпространението на инфекцията.

Антидиарийни, антимотилитетни и антисекреторни лекарствени средства при лечение на диария

Тези средства не се препоръчват при остра инфекциозна диария. Лоперамид, дифеноксилат и опиати са потенциално опасни при дизентерия в детска възраст, като причиняват инвагинация. Антисекреторните средства, като бисмут и хлорпромазин, могат да направят изпражненията по-обемни, но не намаляват загубата на течности с изпражненията и могат да предизвикат значително успокоение в клиничната картина. Адсорбенти, като каолин или въглен, имат слаб ефект при лечението на инфекциозна диария.

Неинфекциозни причини за хранително отравяне и развитие на повръщане и диария

Въпреки че са по-рядко срещани, неинфекциозните причини също трябва да се разглеждат в диференциалната диагноза на повръщане и диария, и състоянието гастроентерит. Тези причини могат да включват химически или токсични агенти, като тежки метали или токсини, произвеждани от бактерии, като ботулизъм. Неинфекциозните причини могат да включват и възпалителни заболявания на червата, синдром на раздразненото черво и други хронични стомашно-чревни разстройства.

Диария, свързана с антимикробни средства

Антибиотик-асоциираната диария е добре известно усложнение на антимикробната терапия, особено с широкоспектърни антибиотици. Състоянието може да възникне във всички възрасти, но най-често се среща при възрастни хора. В повечето случаи специфичният механизъм на антибиотик-асоциираната диария все още е неизвестен. Проучванията обаче показват, че употребата на антибиотици може да промени нормалната чревна микрофлора, което да доведе до свръхрастеж на патогенни бактерии, като например Clostridium difficile, което респективно да доведе до развитие на тежко повръщане и диария.

1. C. difficile е най-честата причина за развитие на разстройство след употреба на антибиотици и се среща в 20-25 % от случаите. Тази бактерия произвежда токсини, които причиняват възпаление и увреждане на лигавицата на дебелото черво, което води до колит. Симптомите, причинени от C. difficile, могат да варират от лека диария до животозастрашаващи усложнения, като токсичен мегаколон и сепсис. При тежки случаи може да се наложи хирургическа намеса и оперативно лечение.
2. Друга причина е инфекция с Clostridium perfringens - рядка, но потенциално сериозна бактерия. Тази бактерия може да причини диария и болки в корема, които могат бързо да прогресират до кървава диария и сепсис. За поставяне на диагнозата, C. perfringens е необходим висок риск от инфекция с патогена, както и бързо лечение с антибиотици и поддържащи грижи.
3. Klebsiella oxytoca е друга бактерия, която може да причини развието на антибиотик-асоциирана диария. Тя се свързва с антибиотик-асоцииран хеморагичен колит - състояние, характеризиращо се с тежка диария, коремна болка и ректално кървене. Това състояние може да бъде животозастрашаващо и изисква бързо диагностициране и лечение.

Предотвратяването на този вид усложнение е важно, особено при лица с висок риск, като възрастни хора, имунокомпрометирани пациенти и такива с анамнеза за стомашно-чревно заболяване. Разумната употреба на антибиотици е от съществено значение за предотвратяване развитието на този опасен вид диария. Антибиотици трябва да се предписват само при необходимост и за възможно най-кратко време.

Ролята на пробиотици при лечение на повръщане и диария

Пробиотиците също набират популярност като средство за предотвратяване на повръщане и диария. Това са живи микроорганизми, които, когато се прилагат в подходящи количества, могат да осигурят ползи за здравето на гостоприемника. Пробиотиците могат да помогнат за възстановяване на нормалната чревна флора, като предотвратяват свръхрастежа на патогенни бактерии. Редица проучвания показват, че редовната употреба на пробиотици по време на антибиотично лечение, намаляват усложненията и редуцират риска от развитие на повръщане и диария асоциирани с прием на антимикробни средства.

Основната задача на пробиотиците, или така наречените "добри бактерии", е да поддържат здравословен баланс в организма ви. Приемете, че те поддържат тялото ви в неутрално състояние що се отнася до количеството и качеството на чревната микрофлора. Пробиотиците са с доказан ефект при лечението на повръщане и диария.

Когато сте болни, "лошите бактерии" навлизат в тялото ви и увеличават броя си. Това изкарва тялото ви от описаното вече равновесие. Добрите бактерии се борят с лошите бактерии и възстановяват равновесието в стомашно-чревния ви трак, като подобряват цялостно клиничната картина и скъсяват срока на възстановяване.

Добрите бактерии ви поддържат здрави, като подпомагат имунната ви система и нейното правилно функциониране, както и имат ефект да контролират възпалителния отговор.

Някои видове пробиотици или "добри бактерии" могат също така да:

1. Да подпомогнат процесите на храносмилане;
2. Да контролират влиянието на болестотворни патогени върху организма ни;
3. Помагат при усвояването на витамини в стомашно-чревния тракт;
4. Подобряват метаболизма и усвояването на приети лекарствени препарати и техните активни вещества;
5. Участват активно в бързото лечение и възстановяване при развитие на повръщане и диария;

Вижте следните материали:

1. Метеоризъм – газове в червата – 17 известни причини
2. Болест на Крон – симптоми, диагностика + ХРАНЕНЕ #1
3. Висока температура – причините – 1-ва част от материала

 Автор:д-р Цанко Стефанов